비염 수술만 했는데 실손보험사기라구요? 실손보험·비염 수술 보험사기 연루 예방과 경찰조사 대응법
안녕하세요. 법무법인 슈가스퀘어의 김주현 변호사입니다.
최근 감사원의 대규모 감사에서 실손보험 청구 과정의 허위·과다 청구 의심 사례들이 대거 적발되었습니다. 이로 인해 본인의 의도와는 무관하게 보험사기 혐의로 경찰 조사를 앞두신 분들도 적지 않은데요.
오늘은 어떤 경우가 보험사기 범주에 해당하는지, 그리고 경찰 조사에 어떻게 대응해야 하는지를 구체적으로 안내드리겠습니다.
1. 감사원 감사 결과와 주요 보험사기 유형 : 실손보험·비염 수술 관련 적발 사례
보통 환자가 의료기관에서 진료받으면 의료기관은 건강보험공단에 급여공단부담금을 청구하고, 환자는 실손보험사에 급여본인부담금과 비급여 비용을 청구하게 되어있는데요.
비염 수술이나 코 성형 등 성형 시술을 치료 목적(예: 비염 치료)으로 실손보험 청구. 병원은 건강보험을 청구하지 않은 사례
도수치료로 실손보험을 청구. 병원은 건강보험을 청구하지 않은 사례 (미용시술 의심)
환자가 청구한 질병 코드와 병원에서 청구한 코드가 다른 사례 등이 이번 조사에서 주요하게 발견됐습니다.
하지만 정말로 비염 수술만 했다거나, 미용시술은 도수치료의 서비스로 딸려 온 등의 경우에 환자는 의도치 않게 보험사기에 연루되기도 합니다. 특히 일부 병원에서 비급여 진료비가 표준화되어 있지 않은 점을 악용하여, 환자에게 비급여 시술을 한 뒤 실손보험 처리가 가능한 것처럼 안내하는 경우가 많아 환자 입장에서는 병원의 안내를 따랐을 뿐인데 억울하게 보험사기 피의자로 몰릴 수 있는 상황인 것이죠.
2. 비염 수술과 실손보험: 법원의 판단 기준과 판례
보험사기방지 특별법은 보험사를 속여 보험금을 청구해 편취한 경우 보험사기죄가 성립한다고 규정합니다. 즉, 기망(고의로 속임)과 편취 이득이 핵심입니다. 단순히 성형외과에서 비염 수술 후 실손보험을 청구했다고 해서 자동으로 보험사기가 성립하는 것은 아닙니다.
미용시술 ≠ 100% 보험사기
서울동부지방법원은 경추통 치료를 위해 병원에서 도수 치료와 함께 피부미용 시술을 받고 그 비용을 실손보험으로 청구한 A 씨에게 무죄를 선고한 바 있는데요. 다음과 같은 이유에서 였습니다.
A씨가 실제 치료를 받았고, 미용 시술은 병원의 서비스일 뿐이며 기망 의도가 부족했다는 점
미용 시술로 인한 경제적 이득이 전체 치료비 대비 미미했다는 점
병원 시스템(도수치료+미용 결합 상품)의 문제로 환자가 단독으로 사기적 의도를 가졌다고 보기가 어렵다는 점
다만 비염 수술과 관련된 실손보험 청구는 치료 목적과 미용 목적의 경계가 문제가 되기 때문에 법률 전문가의 조언을 받으시길 권합니다.
3. 실손보험·비염 수술 관련 보험사기에 연루되지 않으려면 : 예방 수칙
실손보험 청구 전·중·후로 아래 사항을 반드시 확인하세요. 특히 비염 수술(또는 코 성형 등 성형 관련 시술)을 받을 때는 더욱 주의가 필요합니다.
수술·치료 목적 명확화: 비염 수술이 순수 치료 목적인지, 미용 목적이 결합된 것인지 의료진에게 명확히 확인하고 서면으로 남기세요.
진료기록·진단서 확보: 진단서, 소견서, 수술기록 등 비염 수술 관련 모든 의료기록을 보관하세요.
청구 서류 확인: 병원이 제공하는 영수증·청구서의 기재 내용이 실제 진료 내용과 일치하는지 확인하세요.
보험약관 확인: 실손보험 약관에서 보상 대상(치료 vs 미용)을 사전에 확인하세요.
병원 권유 여부 기록: 병원이 프로그램을 권유했거나 ‘실손보험 처리 가능’이라고 안내했다면 해당 녹취·문서·메시지를 확보하세요.
이러한 예방 조치는 향후 보험사기 혐의가 제기되었을 때 입증에 큰 도움이 됩니다.
4. 경찰 조사 통보를 받았다면 : 대응 유의사항
📌 조사 일정을 잡기 전, 변호사 먼저 만나세요
이번 감사로 경찰이 조사를 위해 출석을 요구한 경우, 바로 조사일정을 잡고 출석하는 것은 권하지 않습니다. 비염 수술 등 실손보험 청구 관련 사건은 초기 대응이 결과를 좌우합니다. 변호사 선임을 위해 2주 정도의 기간을 줄 것을 요청 하신 후, 변호사와 먼저 상담하는 것이 필수입니다.
📌 보험사와의 합의는 신중 또 신중하게!
또 보험사로부터 연락이 와서 당장 합의하자는 제안을 받을 수도 있습니다. 이에 바로 합의에 응해 합의서를 쓰거나 돈을 입금 할 경우 여러 문제가 생길 수 있으니 주의해야 합니다.
사안에 따라 신속한 합의가 유리한 경우와 시간 여유를 둔 합의가 유리한 경우, 그리고 합의를 하면 안되는 경우가 있습니다. 이에 대한 분석이 먼저입니다.
합의가 필요한 경우에도, 먼저 경찰조사를 통해 수사기관이 이 사안을 어떻게 파악하고 있는지 확인을 거쳐야 합니다.
해당 전화가 보이스피싱일 가능성도 있습니다.
📌 변호사 상담 전 이런 것을 준비하면 좋습니다
변호사 상담 전, 아래 사항을 준비하시면 원활한 상담에 도움이 됩니다.
의료기록·소견서 복사본 즉시 확보(비염 수술·수술 목적 관련 문서 포함).
보험 청구 내역·영수증·계좌 입출금 내역을 정리.
병원 안내·동의서·광고물 등 병원 측 권유 증거가 있으면 보관.
법무법인 슈가스퀘어는 사기전담센터를 운영하여 실손보험·보험사기 사건들을 다뤄온 경험으로, 비염 수술 또는 성형 관련 실손보험 사건의 초기 대응부터 수사 대응, 재판 변론까지 통합적 지원을 제공합니다. 경찰 조사나 보험사기 혐의 통보를 받으셨다면, 지금 슈가스퀘어와 상담하세요. 상황을 면밀히 분석하고, 최선의 대응 전략을 제시해 드리겠습니다.
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